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報(bào)告顯示，事故的直接原因?yàn)槭鹿使艿肋h(yuǎn)傳壓力變送器位置違規(guī)變更，主管道與放空火炬管線連通處以及就地壓力表和遠(yuǎn)傳壓力變送器引壓短節(jié)管嚴(yán)重堵塞，就地壓力表和遠(yuǎn)傳壓力變送器顯示失真，作業(yè)人員誤判，在主管道內(nèi)介質(zhì)壓力較高的情況下進(jìn)行拆卸閥蓋操作，導(dǎo)致管道內(nèi)高壓粗合成氣瞬間泄漏噴出，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員大量聚集，導(dǎo)致傷亡后果擴(kuò)大，造成重大人員傷亡。