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經(jīng)調(diào)查認(rèn)定:鄂爾多斯杭錦旗億鼎生態(tài)農(nóng)業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司“9·7”重大高壓氣體泄漏事故是一起壓力管道遠(yuǎn)傳壓力變送器位置違規(guī)變更,主管道與放空火炬管線連通處以及壓力測(cè)量裝置引壓短節(jié)管嚴(yán)重堵塞,設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)不力,作業(yè)人員違章指揮違規(guī)操作,現(xiàn)場(chǎng)人員大量聚集,在主管道內(nèi)介質(zhì)壓力較高的情況下進(jìn)行拆卸閥蓋,導(dǎo)致管道內(nèi)高壓粗合成氣瞬間泄漏噴出引發(fā)的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

報(bào)告顯示,事故的直接原因?yàn)槭鹿使艿肋h(yuǎn)傳壓力變送器位置違規(guī)變更,主管道與放空火炬管線連通處以及就地壓力表和遠(yuǎn)傳壓力變送器引壓短節(jié)管嚴(yán)重堵塞,就地壓力表和遠(yuǎn)傳壓力變送器顯示失真,作業(yè)人員誤判,在主管道內(nèi)介質(zhì)壓力較高的情況下進(jìn)行拆卸閥蓋操作,導(dǎo)致管道內(nèi)高壓粗合成氣瞬間泄漏噴出,現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員大量聚集,導(dǎo)致傷亡后果擴(kuò)大,造成重大人員傷亡。


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