開元KY3818說明書

依據相關法律法規，內蒙古自治區人民政府成立了由內蒙古應急管理廳、公安廳、工信廳、市場監督管理局、總工會、內蒙古消防救援總隊和鄂爾多斯市人民政府等相關單位人員組成的鄂爾多斯杭錦旗億鼎生態農業開發有限公司“9·7”重大生產安全事故調查組(以下簡稱事故調查組)，組織開展事故調查工作，根據需要事故調查組聘請相關專家參與事故調查。

經調查認定：鄂爾多斯杭錦旗億鼎生態農業開發有限公司“9·7”重大高壓氣體泄漏事故是一起壓力管道遠傳壓力變送器位置違規變更，主管道與放空火炬管線連通處以及壓力測量裝置引壓短節管嚴重堵塞，設備維護保養不力，作業人員違章指揮違規操作，現場人員大量聚集，在主管道內介質壓力較高的情況下進行拆卸閥蓋，導致管道內高壓粗合成氣瞬間泄漏噴出引發的重大生產安全責任事故。

報告顯示，事故的直接原因為事故管道遠傳壓力變送器位置違規變更，主管道與放空火炬管線連通處以及就地壓力表和遠傳壓力變送器引壓短節管嚴重堵塞，就地壓力表和遠傳壓力變送器顯示失真，作業人員誤判，在主管道內介質壓力較高的情況下進行拆卸閥蓋操作，導致管道內高壓粗合成氣瞬間泄漏噴出，現場作業人員大量聚集，導致傷亡后果擴大，造成重大人員傷亡。

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