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經(jīng)調(diào)查認定：鄂爾多斯杭錦旗億鼎生態(tài)農(nóng)業(yè)開發(fā)有限公司“9·7”重大高壓氣體泄漏事故是一起壓力管道遠傳壓力變送器位置違規(guī)變更百利宮入口登錄，主管道與放空火炬管線連通處以及壓力測量裝置引壓短節(jié)管嚴重堵塞，設(shè)備維護保養(yǎng)不力，作業(yè)人員違章指揮違規(guī)操作，現(xiàn)場人員大量聚集，在主管道內(nèi)介質(zhì)壓力較高的情況下進行拆卸閥蓋，導(dǎo)致管道內(nèi)高壓粗合成氣瞬間泄漏噴出引發(fā)的重大生產(chǎn)安全責任事故。

報告顯示，事故的直接原因為事故管道遠傳壓力變送器位置違規(guī)變更，主管道與放空火炬管線連通處以及就地壓力表和遠傳壓力變送器引壓短節(jié)管嚴重堵塞，就地壓力表和遠傳壓力變送器顯示失真，作業(yè)人員誤判，在主管道內(nèi)介質(zhì)壓力較高的情況下進行拆卸閥蓋操作，導(dǎo)致管道內(nèi)高壓粗合成氣瞬間泄漏噴出，現(xiàn)場作業(yè)人員大量聚集，導(dǎo)致傷亡后果擴大，造成重大人員傷亡。