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二人骰子游戲
經(jīng)調(diào)查認定，鄂爾多斯杭錦旗億鼎生態(tài)農(nóng)業(yè)開發(fā)有限公司“9·7”重大高壓氣體泄漏事故是一起壓力管道遠傳壓力變送器位置違規(guī)變更，主管道與放空火炬管線連通處以及壓力測量裝置引壓短節(jié)管嚴重堵塞，設(shè)備維護保養(yǎng)不力，作業(yè)人員違章指揮違規(guī)操作，現(xiàn)場人員大量聚集，在主管道內(nèi)介質(zhì)壓力較高的情況下進行拆卸閥蓋，導(dǎo)致管道內(nèi)高壓粗合成氣瞬間泄漏噴出引發(fā)的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
調(diào)查報告顯示，鄂爾多斯市億鼎生態(tài)農(nóng)業(yè)開發(fā)有限公司，由億利潔能股份有限公司與山東能源集團西北礦業(yè)有限公司共同出資組建，主要產(chǎn)品規(guī)模30萬噸/年合成氨和52萬噸/年尿素。億利潔能股份有限公司內(nèi)部成立庫布其工業(yè)事業(yè)部，對億鼎公司等4家企業(yè)的安全、生產(chǎn)、經(jīng)營情況進行統(tǒng)一調(diào)度和管理，事業(yè)部的人員由4家企業(yè)部分管理人員組成。億利潔能股份有限公司是億利資源集團有限公司控股的下屬子公司。
2023年8月17日，億鼎生態(tài)農(nóng)業(yè)開發(fā)有限公司編制了整體停車方案和設(shè)備檢修的單項方案并向杭錦旗應(yīng)急管理局報告，計劃大檢修時間是8月20日至9月16日，對空分、熱電、氣化、凈化、合成尿素等進行全面檢修。8月24日按計劃系統(tǒng)停車進行年度大修，停車前，事故管道壓力表和壓力變送器未見異常。9月5日億鼎公司開始投料試車。
9月7日0時36分，氣化B爐點火啟動，凌晨4時23分，氣化B爐投煤，氣化爐開始升溫升壓。9時22分左右二人骰子游戲，氣化爐洗滌塔出口壓力顯示3.06MPa、溫度顯示154.72℃，化肥分廠副廠長楊某安排人員組織氣化向變換送氣。11時許，工段長齊某發(fā)現(xiàn)遠傳壓力變送器（1210PI0001）顯示0MPa，沒有正常升起壓力。楊某安排其對放空閥進行開關(guān)操作，用以確認粗合成氣輸送的暢通情況。齊某指揮人員關(guān)閉放空閥，遠傳壓力變送器壓力顯示為3.11MPa二人骰子游戲，打開放空閥壓力就會迅速下降，如此反復(fù)開關(guān)三次，12時12分02秒第三次開閥，壓力顯示為0.03MPa，12時37分55秒，壓力顯示0MPa，直到事故發(fā)生時刻，放空閥一直保持在開啟狀態(tài)，壓力顯示0MPa。在此期間，現(xiàn)場人員李某多次用手觸摸放空管確認溫度為常溫。楊某安排多人對調(diào)節(jié)閥（17PV2004）、事故閥（17MV2017）反復(fù)進行開關(guān)操作、狀態(tài)確認，尋找故障點。
12時左右，楊某錯誤判斷事故閥故障二人骰子游戲，產(chǎn)生截流，不能正常將粗合成氣送入變換工序，在向化肥分廠廠長劉剛、事業(yè)部副總經(jīng)理周某報告情況后，周某決定安排停車檢修。12時33分24秒二人骰子游戲，楊某回到中控室按下停車按鈕，氣化系統(tǒng)停車。13時31分，氣化爐洗滌塔出口壓力（17PT2013）降至0.25MPa，用氮氣吹掃3遍，14時10分，壓力值顯示0MPa。
事故造成事故閥的閥蓋、閥桿、閥板（共計重556kg）向北高速拋出，第一落點水平距離89.4m，第二落點水平距離112.4m，圍欄的立桿折斷，毀損圍欄的長度7.6m，高度1.1m。事故閥電動執(zhí)行機構(gòu)、手輪傳動機構(gòu)、龍門架散落于平臺正北方向地面。閥門北側(cè)管道的下彎頭處保溫層被氣流沖擊剝落，露出彎頭管道表面。事故閥背側(cè)（南側(cè)）未受事故破壞。
調(diào)查報告認定，事故發(fā)生的直接原因是，事故管道遠傳壓力變送器位置違規(guī)變更，主管道與放空火炬管線連通處以及就地壓力表和遠傳壓力變送器引壓短節(jié)管嚴重堵塞，就地壓力表和遠傳壓力變送器顯示失真，作業(yè)人員誤判，在主管道內(nèi)介質(zhì)壓力較高的情況下進行拆卸閥蓋操作，導(dǎo)致管道內(nèi)高壓粗合成氣瞬間泄漏噴出，現(xiàn)場作業(yè)人員大量聚集，導(dǎo)致傷亡后果擴大，造成重大人員傷亡。
調(diào)查報告顯示，在企業(yè)前期自救的基礎(chǔ)上，市、旗兩級政府第一時間啟動了應(yīng)急響應(yīng)，先后成立了旗級、市級事故救援指揮部，總體上形成了應(yīng)急救援合力。9月8日，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府啟動了危化品生產(chǎn)安全事故二級響應(yīng)，成立了搶險救援指揮部，實現(xiàn)安全有序退料停車，未造成大氣和水體污染，未引發(fā)次生災(zāi)害事故。但因億鼎公司相關(guān)負責(zé)人在事故中死亡，初期應(yīng)急處置混亂，億利潔能公司未能統(tǒng)一協(xié)調(diào)傷亡人員處置工作，造成傷亡人員信息核實慢、傷亡人員多次變化、信息報送時間長等問題，需要進一步改進和提升。
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