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經調查認定，鄂爾多斯杭錦旗億鼎生態農業開發有限公司“9·7”重大高壓氣體泄漏事故是一起壓力管道遠傳壓力變送器位置違規變更474蒙特卡羅APP，主管道與放空火炬管線連通處以及壓力測量裝置引壓短節管嚴重堵塞，設備維護保養不力，作業人員違章指揮違規操作，現場人員大量聚集474蒙特卡羅APP，在主管道內介質壓力較高的情況下進行拆卸閥蓋，導致管道內高壓粗合成氣瞬間泄漏噴出引發的重大生產安全責任事故。

調查報告顯示，鄂爾多斯市億鼎生態農業開發有限公司，由億利潔能股份有限公司與山東能源集團西北礦業有限公司共同出資組建，主要產品規模30萬噸/年合成氨和52萬噸/年尿素。億利潔能股份有限公司內部成立庫布其工業事業部474蒙特卡羅APP，對億鼎公司等4家企業的安全、生產、經營情況進行統一調度和管理，事業部的人員由4家企業部分管理人員組成。億利潔能股份有限公司是億利資源集團有限公司控股的下屬子公司。

2023年8月17日，億鼎生態農業開發有限公司編制了整體停車方案和設備檢修的單項方案并向杭錦旗應急管理局報告，計劃大檢修時間是8月20日至9月16日，對空分、熱電、氣化、凈化、合成尿素等進行全面檢修。8月24日按計劃系統停車進行年度大修，停車前，事故管道壓力表和壓力變送器未見異常。9月5日億鼎公司開始投料試車。

9月7日0時36分，氣化B爐點火啟動，凌晨4時23分，氣化B爐投煤，氣化爐開始升溫升壓。9時22分左右，氣化爐洗滌塔出口壓力顯示3.06MPa、溫度顯示154.72℃，化肥分廠副廠長楊某安排人員組織氣化向變換送氣。11時許，工段長齊某發現遠傳壓力變送器（1210PI0001）顯示0MPa，沒有正常升起壓力。楊某安排其對放空閥進行開關操作，用以確認粗合成氣輸送的暢通情況。齊某指揮人員關閉放空閥，遠傳壓力變送器壓力顯示為3.11MPa，打開放空閥壓力就會迅速下降，如此反復開關三次，12時12分02秒第三次開閥，壓力顯示為0.03MPa，12時37分55秒，壓力顯示0MPa，直到事故發生時刻，放空閥一直保持在開啟狀態，壓力顯示0MPa。在此期間474蒙特卡羅APP，現場人員李某多次用手觸摸放空管確認溫度為常溫。楊某安排多人對調節閥（17PV2004）、事故閥（17MV2017）反復進行開關操作、狀態確認，尋找故障點。

12時左右，楊某錯誤判斷事故閥故障，產生截流，不能正常將粗合成氣送入變換工序，在向化肥分廠廠長劉剛、事業部副總經理周某報告情況后，周某決定安排停車檢修。12時33分24秒，楊某回到中控室按下停車按鈕，氣化系統停車。13時31分，氣化爐洗滌塔出口壓力（17PT2013）降至0.25MPa，用氮氣吹掃3遍，14時10分，壓力值顯示0MPa。

事故造成事故閥的閥蓋、閥桿、閥板（共計重556kg）向北高速拋出，第一落點水平距離89.4m，第二落點水平距離112.4m，圍欄的立桿折斷，毀損圍欄的長度7.6m，高度1.1m。事故閥電動執行機構、手輪傳動機構、龍門架散落于平臺正北方向地面。閥門北側管道的下彎頭處保溫層被氣流沖擊剝落，露出彎頭管道表面。事故閥背側（南側）未受事故破壞。

調查報告認定，事故發生的直接原因是，事故管道遠傳壓力變送器位置違規變更，主管道與放空火炬管線連通處以及就地壓力表和遠傳壓力變送器引壓短節管嚴重堵塞，就地壓力表和遠傳壓力變送器顯示失真，作業人員誤判，在主管道內介質壓力較高的情況下進行拆卸閥蓋操作，導致管道內高壓粗合成氣瞬間泄漏噴出，現場作業人員大量聚集，導致傷亡后果擴大，造成重大人員傷亡。

調查報告顯示，在企業前期自救的基礎上，市、旗兩級政府第一時間啟動了應急響應，先后成立了旗級、市級事故救援指揮部，總體上形成了應急救援合力。9月8日，內蒙古自治區人民政府啟動了危化品生產安全事故二級響應，成立了搶險救援指揮部，實現安全有序退料停車，未造成大氣和水體污染，未引發次生災害事故。但因億鼎公司相關負責人在事故中死亡，初期應急處置混亂，億利潔能公司未能統一協調傷亡人員處置工作474蒙特卡羅APP，造成傷亡人員信息核實慢、傷亡人員多次變化、信息報送時間長等問題，需要進一步改進和提升。

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