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一親二表三叉四強(qiáng)五注
依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府成立了由內(nèi)蒙古應(yīng)急管理廳、公安廳、工信廳、市場監(jiān)督管理局、總工會、內(nèi)蒙古消防救援總隊和鄂爾多斯市人民政府等相關(guān)單位人員組成的鄂爾多斯杭錦旗億鼎生態(tài)農(nóng)業(yè)開發(fā)有限公司“9·7”重大生產(chǎn)安全事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，組織開展事故調(diào)查工作，根據(jù)需要事故調(diào)查組聘請相關(guān)專家參與事故調(diào)查。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：鄂爾多斯杭錦旗億鼎生態(tài)農(nóng)業(yè)開發(fā)有限公司“9·7”重大高壓氣體泄漏事故是一起壓力管道遠(yuǎn)傳壓力變送器位置違規(guī)變更，主管道與放空火炬管線連通處以及壓力測量裝置引壓短節(jié)管嚴(yán)重堵塞，設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)不力，作業(yè)人員違章指揮違規(guī)操作，現(xiàn)場人員大量聚集一親二表三叉四強(qiáng)五注，在主管道內(nèi)介質(zhì)壓力較高的情況下進(jìn)行拆卸閥蓋，導(dǎo)致管道內(nèi)高壓粗合成氣瞬間泄漏噴出引發(fā)的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
報告顯示，事故的直接原因為事故管道遠(yuǎn)傳壓力變送器位置違規(guī)變更，主管道與放空火炬管線連通處以及就地壓力表和遠(yuǎn)傳壓力變送器引壓短節(jié)管嚴(yán)重堵塞，就地壓力表和遠(yuǎn)傳壓力變送器顯示失真，作業(yè)人員誤判，在主管道內(nèi)介質(zhì)壓力較高的情況下進(jìn)行拆卸閥蓋操作，導(dǎo)致管道內(nèi)高壓粗合成氣瞬間泄漏噴出，現(xiàn)場作業(yè)人員大量聚集，導(dǎo)致傷亡后果擴(kuò)大，造成重大人員傷亡。
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