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經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，鄂爾多斯杭錦旗億鼎生態(tài)農(nóng)業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司“9·7”重大高壓氣體泄漏事故是一起壓力管道遠(yuǎn)傳壓力變送器位置違規(guī)變更，主管道與放空火炬管線連通處以及壓力測(cè)量裝置引壓短節(jié)管?chē)?yán)重堵塞，設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)不力，作業(yè)人員違章指揮違規(guī)操作，現(xiàn)場(chǎng)人員大量聚集，在主管道內(nèi)介質(zhì)壓力較高的情況下進(jìn)行拆卸閥蓋，導(dǎo)致管道內(nèi)高壓粗合成氣瞬間泄漏噴出引發(fā)的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

調(diào)查報(bào)告顯示，鄂爾多斯市億鼎生態(tài)農(nóng)業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司，由億利潔能股份有限公司與山東能源集團(tuán)西北礦業(yè)有限公司共同出資組建，主要產(chǎn)品規(guī)模30萬(wàn)噸/年合成氨和52萬(wàn)噸/年尿素。億利潔能股份有限公司內(nèi)部成立庫(kù)布其工業(yè)事業(yè)部，對(duì)億鼎公司等4家企業(yè)的安全、生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)情況進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)度和管理，事業(yè)部的人員由4家企業(yè)部分管理人員組成。億利潔能股份有限公司是億利資源集團(tuán)有限公司控股的下屬子公司。

2023年8月17日，億鼎生態(tài)農(nóng)業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司編制了整體停車(chē)方案和設(shè)備檢修的單項(xiàng)方案并向杭錦旗應(yīng)急管理局報(bào)告，計(jì)劃大檢修時(shí)間是8月20日至9月16日，對(duì)空分、熱電、氣化、凈化、合成尿素等進(jìn)行全面檢修。8月24日按計(jì)劃系統(tǒng)停車(chē)進(jìn)行年度大修，停車(chē)前，事故管道壓力表和壓力變送器未見(jiàn)異常。9月5日億鼎公司開(kāi)始投料試車(chē)。

9月7日0時(shí)36分，氣化B爐點(diǎn)火啟動(dòng)，凌晨4時(shí)23分，氣化B爐投煤，氣化爐開(kāi)始升溫升壓。9時(shí)22分左右，氣化爐洗滌塔出口壓力顯示3.06MPa、溫度顯示154.72℃，化肥分廠副廠長(zhǎng)楊某安排人員組織氣化向變換送氣。11時(shí)許，工段長(zhǎng)齊某發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)傳壓力變送器（1210PI0001）顯示0MPa，沒(méi)有正常升起壓力。楊某安排其對(duì)放空閥進(jìn)行開(kāi)關(guān)操作，用以確認(rèn)粗合成氣輸送的暢通情況。齊某指揮人員關(guān)閉放空閥，遠(yuǎn)傳壓力變送器壓力顯示為3.11MPa，打開(kāi)放空閥壓力就會(huì)迅速下降，如此反復(fù)開(kāi)關(guān)三次，12時(shí)12分02秒第三次開(kāi)閥，壓力顯示為0.03MPa，12時(shí)37分55秒，壓力顯示0MPa，直到事故發(fā)生時(shí)刻，放空閥一直保持在開(kāi)啟狀態(tài)，壓力顯示0MPa。在此期間，現(xiàn)場(chǎng)人員李某多次用手觸摸放空管確認(rèn)溫度為常溫。楊某安排多人對(duì)調(diào)節(jié)閥（17PV2004）、事故閥（17MV2017）反復(fù)進(jìn)行開(kāi)關(guān)操作、狀態(tài)確認(rèn)，尋找故障點(diǎn)。

12時(shí)左右，楊某錯(cuò)誤判斷事故閥故障，產(chǎn)生截流，不能正常將粗合成氣送入變換工序365最新鏈接，在向化肥分廠廠長(zhǎng)劉剛、事業(yè)部副總經(jīng)理周某報(bào)告情況后，周某決定安排停車(chē)檢修。12時(shí)33分24秒，楊某回到中控室按下停車(chē)按鈕，氣化系統(tǒng)停車(chē)。13時(shí)31分，氣化爐洗滌塔出口壓力（17PT2013）降至0.25MPa，用氮?dú)獯祾?遍，14時(shí)10分，壓力值顯示0MPa。

事故造成事故閥的閥蓋、閥桿、閥板（共計(jì)重556kg）向北高速拋出，第一落點(diǎn)水平距離89.4m，第二落點(diǎn)水平距離112.4m，圍欄的立桿折斷，毀損圍欄的長(zhǎng)度7.6m，高度1.1m。事故閥電動(dòng)執(zhí)行機(jī)構(gòu)、手輪傳動(dòng)機(jī)構(gòu)、龍門(mén)架散落于平臺(tái)正北方向地面。閥門(mén)北側(cè)管道的下彎頭處保溫層被氣流沖擊剝落，露出彎頭管道表面。事故閥背側(cè)（南側(cè)）未受事故破壞。

調(diào)查報(bào)告認(rèn)定，事故發(fā)生的直接原因是，事故管道遠(yuǎn)傳壓力變送器位置違規(guī)變更，主管道與放空火炬管線連通處以及就地壓力表和遠(yuǎn)傳壓力變送器引壓短節(jié)管?chē)?yán)重堵塞，就地壓力表和遠(yuǎn)傳壓力變送器顯示失真，作業(yè)人員誤判，在主管道內(nèi)介質(zhì)壓力較高的情況下進(jìn)行拆卸閥蓋操作，導(dǎo)致管道內(nèi)高壓粗合成氣瞬間泄漏噴出，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員大量聚集，導(dǎo)致傷亡后果擴(kuò)大，造成重大人員傷亡。

調(diào)查報(bào)告顯示，在企業(yè)前期自救的基礎(chǔ)上，市、旗兩級(jí)政府第一時(shí)間啟動(dòng)了應(yīng)急響應(yīng)，先后成立了旗級(jí)、市級(jí)事故救援指揮部，總體上形成了應(yīng)急救援合力。9月8日，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府啟動(dòng)了危化品生產(chǎn)安全事故二級(jí)響應(yīng)，成立了搶險(xiǎn)救援指揮部，實(shí)現(xiàn)安全有序退料停車(chē)，未造成大氣和水體污染，未引發(fā)次生災(zāi)害事故。但因億鼎公司相關(guān)負(fù)責(zé)人在事故中死亡，初期應(yīng)急處置混亂，億利潔能公司未能統(tǒng)一協(xié)調(diào)傷亡人員處置工作，造成傷亡人員信息核實(shí)慢、傷亡人員多次變化、信息報(bào)送時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題，需要進(jìn)一步改進(jìn)和提升。