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令谷事件中的女主角

依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府成立了由內(nèi)蒙古應(yīng)急管理廳、公安廳、工信廳、市場監(jiān)督管理局、總工會、內(nèi)蒙古消防救援總隊和鄂爾多斯市人民政府等相關(guān)單位人員組成的鄂爾多斯杭錦旗億鼎生態(tài)農(nóng)業(yè)開發(fā)有限公司“9·7”重大生產(chǎn)安全事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，組織開展事故調(diào)查工作，根據(jù)需要事故調(diào)查組聘請相關(guān)專家參與事故調(diào)查。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：鄂爾多斯杭錦旗億鼎生態(tài)農(nóng)業(yè)開發(fā)有限公司“9·7”重大高壓氣體泄漏事故是一起壓力管道遠傳壓力變送器位置違規(guī)變更，主管道與放空火炬管線連通處以及壓力測量裝置引壓短節(jié)管嚴(yán)重堵塞，設(shè)備維護保養(yǎng)不力，作業(yè)人員違章指揮違規(guī)操作，現(xiàn)場人員大量聚集，在主管道內(nèi)介質(zhì)壓力較高的情況下進行拆卸閥蓋，導(dǎo)致管道內(nèi)高壓粗合成氣瞬間泄漏噴出引發(fā)的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

報告顯示，事故的直接原因為事故管道遠傳壓力變送器位置違規(guī)變更，主管道與放空火炬管線連通處以及就地壓力表和遠傳壓力變送器引壓短節(jié)管嚴(yán)重堵塞，就地壓力表和遠傳壓力變送器顯示失真，作業(yè)人員誤判，在主管道內(nèi)介質(zhì)壓力較高的情況下進行拆卸閥蓋操作，導(dǎo)致管道內(nèi)高壓粗合成氣瞬間泄漏噴出，現(xiàn)場作業(yè)人員大量聚集，導(dǎo)致傷亡后果擴大，造成重大人員傷亡。